Aanvraagformulier
voor dzt62.nl-e-mailadres

Gebruik onderstaand formulier om een dzt62.nl-e-mailadres aan te vragen.

Aanvraagformulier
Voornaam: *
Achternaam: *
Adres: *
Postcode / Woonplaats: *  
Telefoonnummer: *
Ja, ik ben lid van DZT en ik wil graag het volgende dzt62.nl-e-mailadres
(kosten: € 4,50 per jaar).
Mocht het adres bij '1' al bezet zijn, dan wil ik graag het adres bij '2'.
1: * @dzt62.nl
2:    @dzt62.nl
*

Ik heb de Algemene Voorwaarden gelezen en ik ga ermee accoord.
Ik betaal zo snel mogelijk na het insturen van dit aanvraagformulier.
Ik wil via onderstaand (bestaand) e-mailadres gewaarschuwd worden
wanneer mijn dzt62.nl-e-mailadres is aangemaakt:
E-mailadres: